ברית מילה רפואית

בשעה טובה ובמזל טוב נולד לכם בן! כמרבית הבנים בישראל, התינוק עתיד לעבור ברית מילה. בעבר, עריכת ברית מילה הייתה נחלתם הבלעדית של מוהלים שהוכשרו למעשה האחד על ידי השני. אך כיום, יותר ויותר הורים מבקשים לוודא שברית המילה של בנם תעשה על ידי גורם רפואי מוסמך – אורולוג כירורג. ברית מילה רפואית מבוצעת בתנאים סטריליים, תוך אלחוש מקומי ובתוספת ייחודית של הרדמה מקומית ובהתאם לכל הסטנדרטים הרפואיים המקובלים.

מהן הסיבות לביצוע ברית מילה?

בישראל למעלה מ-90% מן הבנים נימולים (יהודים ומוסלמים) ואכן עד היום, מרבית ההורים בוחרים לבצע ברית מילה לבניהם בינקותם.

מה חשוב לוודא לפני שמבצעים ברית מילה?

ביהדות, ברית מילה נהוגה בגיל 8 ימים ובאיסלם בד"כ עד גיל חודש. מבחינה רפואית ניתן לבצע ברית כבר בתינוק בן יומו (בארה"ב נהוג לבצע את הברית לפני שהתינוק משתחרר מבית החולים לאחר הלידה) ועד גיל שלושה חודשים. מעבר לכך מומלץ בד"כ לבצע את הברית בהרדמה כללית. עם זאת, לפני שקובעים את יום הברית נרצה לוודא שהתינוק בריא וחזק ואין כל מניעה לבצע את ברית המילה. בתינוקות שנולדו עם מומים מולדים מסוימים (אפרט בהמשך), תינוקות מתחת למשקל של 2.5 קילוגרמים או שסובלים מצהבת ילודים (בילירובין מעל 14 מ"ל לדציליטר) וכן תינוקות שבריאותם הכללית אינה תקינה לא מבוצעת ברית מילה בגיל זה ויש תחילה לברר את המצב הרפואי.

מהן ההכנות לברית מילה רפואית?

ההכנות לקראת ברית המילה כוללות הכנת ציוד מועט לקראת הברית והכנת התינוק:

מה להביא אתכם?

יש להביא את מסמכי השחרור מבית החולים כולל תוצאות של כל הבדיקות שנעשו. בנוסף יש להכין 3 טיטולים, שני חיתולי בד, בגדים להחלפה (סט של שני חלקים, לא חליפה אחת), מוצץ, מגבונים, נר אקמול או סירופ נובימול, משחת Elma, מי סוכר (כף סוכר ל-200 מ"ל מים פושרים).

במה חשוב לידע אותי?

במידה והתינוק לוקה במחלת G6PD def (אלרגיה לפול) או במידה וידוע על מחלה כזו במשפחה יש להתריע על כך עוד בשיחה הראשונית (במקרה כזה לא ניתן להשתמש במשחת Elma). אם התינוק סובל ממום מולד באזור הברית או אובחן/יש חשד למצב רפואי כלשהו, במידה והתינוק סובל מצהבת ילודים ובמידה ויש הפרעות משפחתיות גנטיות בתפקודי קרישה.

איך להכין את התינוק?

בבוקר הברית מומלץ לנהוג כרגיל, ניתן לרחוץ את התינוק, להניק, להאכיל בבקבוק (עד חצי שעה לפני הברית) וכדומה. מומלץ להלביש את התינוק בחולצה ומכנסיים שקל להוריד (לא חליפה). שעה לפני הברית על ההורים למרוח משחה מאלחשת (Emla) באזור בו תבוצע הברית. יש למרוח כמות נדיבה על כל אזור הברית. כדי למנוע ספיגה של המשחה בטיטול יש לכסות את החלק הפנימי שלו בניילון נצמד.

איך מבוצעת ברית מילה רפואית?

ברית המילה מבוצעת בדומה לביצוע ניתוח בחדר ניתוח:

שלב 1 - הכנת התינוק

השכבת התינוק על מיטה בגובהה מתאים, התינוק נשאר לבוש בפלג גוף עליון ורק מורידים את המכנסיים.

שלב 2 - זריקת אלחוש מקומי עם Lidocaine

חומר הרדמה זהה לחומר ההרדמה של רופא שיניים. זריקת ההרדמה מבוצעת בעזרת מחט דקה מאוד, בזכות המריחה המוקדמת של משחת ה-Emla הילד כמעט ואינו חש בכאב של הדקירה (במידה וידוע כי מישהו מבני המשפחה אלרגי לחומרי הרדמה יש לידע אותי עוד בשיחה הראשונית). הסיכוי לפתח תגובה אלרגית לחומר זה נמוך ביותר. ההרדמה המקומית ,PenileBlock הינה הרדמה נפוצה מאוד בניתוחים. ניתן לבצע הרדמה זו אפילו במבוגרים שעוברים ברית מילה מבלי שחשים כלל בכאב.

לאחר מתן הזריקה ממתינים 3-5 דק כדי שהלידוקאין יאלחש בצורה אופטימאלית. זה הזמן האופטימאלי לביצוע טקס דתי למי שמעוניין בכך.

שלב 3 - חיטוי אזור הברית וכיסוי סטרילי

שלב 4 - ביצוע ברית המילה

שלב 5 - ביקורת לאחר הברית

ממליץ להמתין כחצי שעה, להאכיל את התינוק ולהרגיע אותו אחרי הברית. בדיקת הילד ע"י אחות המרפאה לפני השחרור.

בטכניקה בה אני מבצע את הברית לרוב אין צורך כלל בחבישה. להיבט זה של הברית חשיבות רבה מאוד לדעתי. שימוש בחבישות מסובכות המצריכות הסרתן מסרבל את התהליך ומגביר את החרדה של ההורים והכאב של הילד. לעיתים לאחר הסרת החבישה הגלד נופל יחד עם החבישה ומתחיל דימום. לכן ברית ללא חבישה הינה הגישה המועדפת עלי כיום.

מהן ההנחיות לאחר הברית?

לאחר סיום הברית נלביש את התינוק, אני ממליץ להחזיק אותו תוך האכלה או מתן מי סוכר. אימהות מניקות יכולות להניק מיד לאחר הברית. מרבית התינוקות נרגעים מאוד מהר ואפילו נרדמים דקות ספורות אחרי ברית המילה. כדי לשמור על היגיינה ושלמות ברית המילה חשוב לפעול על פי הוראות הטיפול בבית (בנוסף להסבר שלי במעמד הברית, ההורים יקבלו דף מפורט):

עליכם למרוח משחה בכל החלפת חיתול רק כדי למנוע חיכוך בין הפצע לבין החיתול.
אני ממליץ על שימוש בסירופ נובימול במשך יממה לאחר הברית ומתן מנה מותאמת למשקל הגוף כל 6 שעות למשך יממה. טיפול מניעתי נגד כאבים יעיל בהרבה מאשר טיפול הניתן לאחר התחלת הכאב. טיפול מתוזמן יחסוך לילדכם אי נוחות.
ניתן לרחוץ את הילד כיממה לאחר הברית. במשך הזמן הזה מתרחש תהליך החלמה של הפצע. למעשה, כבר לאחר כשעה תאי הגוף יודעים לייצר שכבה דקה האוטמת את אזור הברית.
דימום קל (טיפות דם ספורות על הטיטול) היא תופעה טבעית שלא מהווה סיבה לדאגה. אם הדימום רב או ממשיך להופיע לאחר 48 שעות יש לפנות לקבלת הערכה רפואית.
יש לוודא שהתינוק נותן שתן, לרוב תוכלו לראות טיטול רטוב כ-4 עד 6 שעות לאחר הברית.

ביום לאחר ברית המילה, תופיע שכבה לבנבנה-צהובה באזור הברית, שכבה זו היא פיברין – חומר המופיע בכל מקום בו חסר עור והיא חלק טבעי מתהליך ההחלמה לאחר ברית מילה. הפיברין יעלם מעצמו ללא כל טיפול לאחר כשבועיים. ייתכן ותראו כתם כהה במקום בו ביצעתי את ההרדמה המקומית, זה הוא שטף דם קל כתוצאה מהזריקה שיעבור גם הוא לאחר כשבועיים. את התוצאה הסופית של הברית אפשר לראות אחרי כשלושה שבועות עד חודש כשתהליך ההחלמה מסתיים.

ברית מילה רפואית במצבים מיוחדים

לאחר הלידה לעיתים מאובחנים מצבים מיוחדים לדוגמא: עקמת הפין, היפוספדיאס (הסבר מפורט בהמשך). במקרים אלו, לעיתים לא מומלץ לבצע ברית מילה מכיוון שיתכן שיעשה שימוש ברקמת העורלה בזמן התיקון של המום בגיל מאוחר יותר.

אז מה עושים במצבים אלו? להורים המקפידים על מנהגי הדת, ניתן לבצע הקזה בלבד. גם במקרה של הקזה המוהל צריך לדעת מה הוא עושה כדי שלא תגרם צלקת בעור העורלה. ייתכן שיעשה שימוש ברקמה זו בעתיד. בילדים עם מומים (היפוספדיאס, עקמת) אני מטפל לפני הברית. במידה ומדובר במום קל לרוב אני מסביר להורים כי ניתן לבצע ברית ללא חשש וללא השלכות שליליות. במקרים בהם מדובר במום משמעותי, אני ממליץ על הקזה בלבד כדי שבגיל מאוחר יותר אוכל לתקן את הברית באופן מיטבי.

כמומחה באורולוגיה ומנהל יחידת אורולוגית ילדים, החשוף למגוון נרחב של מצבים אורולוגים, החל ממצבי בריאות כמו ברית מילה ועד לבעיות מורכבות המצריכות ניתוחים מורכבים כגון: סיבוכים קשים של ברית מילה, מומים מורכבים כמו היפוספדיאס עוד. אין ספק כי הבנה טובה של האנטומיה, ידע בטיפול בכאב, הבנה של תהליכי ההחלמה, יכולת החלטה מתי נכון לבצע ברית ומתי כדאי לדחות את הברית וכן ידע מבוסס וניסיון בטיפול בסיבוכים, כל אלו חיוניים עבור בריאות בנכם.

מה עושים במקרה של עודף עורלה?

במקרים נדירים (כ-5 אחוז בלבד) הצלקת בעקבות ברית המילה סובלת מריפוי יתר, לעיתים תהליך זה נראה כאילו שכבת עור חדשה מכסה חלק מהעטרה. מצב זה מכונה "עודף עורלה". במרבית המקרים עודף העור נעלם עם גדילת הילד ואין צורך בהתערבות כלשהי. אך בכ-0.5% מכלל הבנים הנימולים העור מכסה חלק גדול מהעטרה ונראה כאילו הילד אינו נימול כלל. אציין שמצב זה אינו מפריע מבחינה תפקודית כלל והשיקול האם לעשות תיקון של הברית הוא אסתטי בעיקרו. את התיקון אפשר לעשות מעל גיל שנה, הניתוח נערך בהרדמה מלאה.

מה זה היפוספדיאס? האם אפשר לעשות ברית מילה אם התינוק אובחן עם היפוספדיאס?

היפוספדיאס הוא מום מולד של הפין, תסמונת כוללת מספר פגמים שעיקרם הוא מיקום לא נכון של צינור השופכה, עקמת הפין והתפתחות לא תקינה של העורלה. היפוספדיאס מכונה גם "נימול חלקי" מכיוון שלעיתים המום יוצר את הרושם שהתינוק נולד כבר לאחר ברית. במקרים קלים, אפשר לערוך ברית מילה רגילה בגיל 8 ימים. במידה ונדרש ניתוח לתיקון הבעיה, ברית המילה תתקיים למעשה תוך כדי הניתוח וכחלק ממנו. במקרים מסוימים לא ניתן לבצע ברית ולצרכים דתיים נהוג להסתפק בהקזת דם בלבד. לפרטים נוספים על היפוספדיאס – מום מולד בפין ובשופכה.

איך יודעים שברית לא תקינה? מה עושים?

ברית תקינה מראה סימני החלמה כבר ביום הראשון לאחר המילה, התינוק נותן שתן כרגיל, אוכל, חיוני ולא סובל מחוסר נוחות מרובה. במידה והברית לא נעשתה בצורה נכונה אפשר לראות דימום מוגבר, שינויים בגוון העור שאינם מאפיינים ברית תקינה או סימני זיהום (אדמומיות יתר, הפרשה מוגלתית), בכי בלתי פוסק, חוסר תיאבון וכדומה. במקרים אלו יש לגשת מיד להערכה רפואית. אך כשאנחנו מתייחסים לברית לא תקינה הכוונה היא לרוב ברית שאינה אסתטית בגיל שנה ומעלה. לעיתים, מבצע הברית לא ערך אותה בצורה נכונה ותוך התחשבות באסתטיקה העתידית ובמקרים אחרים מצבים כגון עודף עורלה מתפתחים בתהליך ההחלמה. בכל מקרה בו הנכם חושדים שהברית של בנכם אינה תקינה אני מציע להגיע להערכה רפואית. כמומחה באורולוגיה אני יכול להרגיע ולומר שאין כמעט פגם בברית שלא ניתן לתקן, גם כאשר מדובר בילד ואפילו גבר בוגר.

האם ברית מילה רפואית יכולה לפתור סיבוכים של ברית מסורתית?

סיבוכים של ברית מסורתית אינם נפוצים אך למרבה הצער הם אכן מתרחשים. במקרה של חבלה חמורה בזמן המילה כמו קטיעה של העטרה או חלקה, דימום יתר או פגיעות דומות אלו יטופלו מיד. במקרים אחרים בהם הברית לא בוצעה כראוי והילד סובל מתופעות לוואי בעקבות כך, במקרים של עודף עורלה או סיבוכים אחרים לטווח ארוך ניתן לבצע תיקון של הברית לצד תיקון הבעיה שנוצרה. אך הדרך הטובה ביותר לפתור סיבוכים של ברית מסורתית היא למנוע אותם מראש. לצד הפן הדתי, אני רואה בברית מילה הליך ניתוחי (כירורגי) ומתייחס לכל ברית כפי שאני מתייחס לכל ניתוח, קטן כגדול. החל בביצוע הפעולה בתנאים סטריליים, דרך אלחוש מקומי וזריקה משככת כאבים וכלה בטיפול לאחר הברית.

מה היתרון המרכזי של ברית מילה רפואית?

אירוע ברית המילה הינו אירוע בעל משמעות רבה עבור ההורים. בחירת מבצע הברית היא החלטה חשובה ואין הורה שמקל בה ראש. לצד היתרונות הברורים של ברית רפואית על ידי אורולוג מומחה נזכור כי מדובר בכל זאת בניתוח בתינוק פעוט, ובאופן טבעי, בכל פעולה כירורגית, ייתכנו סיבוכים (במקרים מועטים). לכן, האירוע הינו בעל פוטנציאל ליצירת חרדה בקרב חלק מההורים אך הורה המבין את התהליך ובוטח במבצע הברית יהיה רגוע יותר ויקרין זאת לילדו ולסביבתו. תינוקות המקבלים זריקה משככת כאבים לפני הברית, לא זאת בלבד שיחוו פחות כאב בזמן הברית אלא גם בפעולות עתידיות (חיסונים, זריקות) יגיבו במתינות יתר לגירוי, שכן הם לא חוו כאב בגיל צעיר (כאב הנגרם בגיל צעיר נחרט בזיכרונו של הילד). ברית מילה רפואית היא הליך בטוח יותר, קל יותר הן לתינוק ולהורים ומבטיח ברית תקינה, אסתטית, ללא חשש לסיבוכים מיוחדים ותוך שמירה מקסימלית על שלום ובריאות בנכם.

תשובות לשאלות נפוצות:

האם ברית מילה רפואית פחות כואבת לתינוק?

אחד ההבדלים המשמעותיים ביותר בין ביצוע ברית מילה על ידי רופא למי שאינו רופא הוא האפשרות לשלב הרדמה מקומית. אך ורק רופא מוסמך לתת זריקת אלחוש (בנוסף לשימוש במשחה מאלחשת). השימוש בהרדמה מקומית מונע את הכאב הקשור לביצוע הברית, הופך את ההליך לפחות אינטנסיבי הן לתינוק והן לבני המשפחה. ישנן אף עדויות המצביעות על כך שתינוקות שעברו ברית מילה עם אלחוש מגיבים במתינות רבה יותר להליכים עתידיים כמו חיסונים, בדיקות דם וכדומה שכן הם לא חוו חווית כאב בגיל צעיר.

האם ניתן לשלב טקס דתי בזמן הברית?

בהחלט, תפקידו של הכירורג הוא לבצע את פעולת המילה על הצד הטוב ביותר ולהבטיח שהיא נעשית ללא סיבוכים, בזמן קצר, בהתאם לפרוטוקולים כירורגיים עכשוויים ותוך מניעת כאב והתחשבות בתוצאה אסתטית עתידית. ברית המילה כפי שאני מבצע אותה מותאמת להלכות הדתיות. הטקס הדתי הינו קצר במהותו. לפני הברית האב מברך, לאחר מכן מבצע הברית מברך ובסוף הסנדק. הטקס נערך על ידי או ע"י בני המשפחה שיכולים לערוך טקס דתי בכוחות עצמם במעמד ביצוע הברית. ניתן לשלב עורך טקסים מכל זרם שיבחרו.

צרו קשר

פרופ' עמוס נאמן

אורולוג פרטי מומחה ומנתח בכיר מנהל מחלקה אורולוגיה בביה"ח מאיר

פרופסור עמוס נאמן

אורולוג פרטי, מומחה בכירורגיה אורולוגית ומנהל מחלקת אורולוגיה בבית החולים מאיר בכפר סבא.