מצב בו השתן חוזר משלפוחית השתן לשופכנים ולכליות. מצב זה דומה בשמו לתופעת הריפלוקס במוכרת אך שונה ממנו מהותית.
מהו ריפלוקס?
ככלל, המילה "ריפלוקס" (או REFLUX) פירושה חזרה, כלומר, זרימה חוזרת. בפועל, בין אם המדובר בריפלוקס הגורם להקאה / פליטה ובין אם המדובר בריפלוקס של דרכי השתן, המדובר במערכת שבשל פגם מסוים בה, אינה מסוגלת לתפקד כראוי, ולכן – הנוזלים מגיעים למקום שונה מזה שאליו הם אמורים להגיע.
בריפלוקס הקיבתי-ושטי (REFLUX GERD) המדובר בסוגר הוושט התחתון בעוד שבריפלוקס בדרכי השתן (Vesicoureteral reflux) התופעה מתייחסת לפגם במנגנון חד־כיווני הממוקם בין שופכן לשלפוחית השתן. במצב התקין, השתן זורם, אך ורק, בכיוון אחד – מהשופכן אל שלפוחית השתן, אולם בשל פגם במנגנון זה, השתן עלול לזרום בכיוון ההפוך לכך, כלומר, בחזרה לשופכן ואל הכליה שייצרה אותו. לכשעצמו, הריפלוקס בדרכי השתן אינו מסוגל לגרום נזק לכליות, אולם זיהומים אפשריים הנוצרים ומתפשטים בדרכי השתן (עקב שהיה ממושכת של השתן בחלקיה השונים), כמו גם לחץ דם גבוה, רקמות צלקתיות בכליה (בשל אי יציאת השתן ממנה באופן סדיר) ואף פגיעה בהתפתחות הכליות עשויים להיות נזקים הנלווים לתופעת הריפלקוס, בעיקר בדרגות החומרה הגבוהות יותר שלה.
מהי, בעצם, הסיבה להיווצרות הריפלוקס בדרכי השתן?
השופכנים, שהם, כזכור, שתי הצינוריות שמובילות שתן מכל אחת מהכליות אל שלפוחית השתן, מתחברים אליה באלכסון, כך ששריר שלפוחית השתן משמש כשסתום חד־כיווני – הוא מאפשר מעבר שתן מהשופכן אל השלפוחית, ובמקביל – מונע את חזרתו בכיוון ההפוך. כל בעיה בשסתום זה עלולה לגרום לאותה זרימת שתן הפוכה, המאפיינת את הריפלוקס בדרכי השתן.
נהוג לחלק את הריפלוקס לשני סוגים – הסוג הראשוני והסוג השניוני. הסוג הראשוני ייווצר כתוצאה מפגם מולד בשסתום המונע חזרת שתן לכליה, ועל אף שגם הוא מצריך מעקב מקצועי, לעיתים, הוא אף עשוי להיפתר באופן טבעי עם התבגרות הילד. הסוג השניוני הוא תוצאה של דלקות בשלפוחית השתן הגורמות לאי תפקוד תקין שלה ויצריך, תמיד, מעקב ו / או טיפול מקצועי, בהתאם לדרגת חומרתו.
את הריפלוקס נהוג לחלק לחמש דרגות חומרה בהתאם למצב הנקבע לאחר אבחונו – בדרגה הקלה ביותר – השתן השב במסלולו יגיע רק עד לשופכן, במקרים החמורים יותר – יאובחנו עיוות של השופכן והידרונפרוזיס (מיימת הכליה).
שכיחותו של ריפלוקס בדרכי השתן ומי נחשב כחשוף לו יותר מאחרים?
באופן טבעי (בשל התפתחות ונתונים מבניים), ריפלוקס של דרכי השתן נחשב כשכיח יותר אצל פעוטות. למשל, אצל פעוטות בני מתחת לגיל שנה החולים בזיהום בדרכי השתן, שכיחות הממצאים המעידים על ריפלוקס כמקור הבעיה עומדת על 50%-70%, בעוד שבילדים בני 4 ומעלה אחוזי הריפלוקס המזוהה כגורם לזיהום יורדים ל-25%. נתון מעניין נוסף – בבדיקת אולטרסאונד בעת ההיריון, בכשליש מהמקרים בהם מזוהה הרחבת כליות אצל העובר, יזוהה הריפלוקס כמקור הבעיה.
לריפלוקס של דרכי השתן יש גם אלמנט תורשתי – סיכוייהם של בני משפחות בהן אובחן ריפלוקס באחד מהילדים עומדים על כ־30% לאבחון דומה אצל הילדים האחרים.
הריפלוקס ונזקיו האפשריים
כאמור, לריפלוקס-לכשעצמו, אין כל השפעה על הילד – וזאת, מאחר שהפגם במנגנון אינו מכאיב או גורם לאי נוחות. הנזקים הנגרמים, אם כן, לא יהיו תוצאה ישירה של קיומו של הפגם, אלא של השפעותיו על כלל המערכת – למשל, שתן מזוהם ומכיל חיידקים שאינו מנוקז כהלכה אל מחוץ לגוף עלול לגרום לזיהום בכליה, שהוא, בתורו, עלול לגרום להיווצרות רקמות מצולקות בכליה – דבר שמקשה באופן ניכר על פעולתה ואף עלול לגרום לנזקים בלתי הפיכים בה ולחוסר תפקוד שלה.
איך מאבחנים מצב של ריפלוקס?
אצל עוברים – כיום, כל אישה הרה עוברת מספר בדיקות אולטרה סאונד במהלך הריונה. לעיתים קרובות, במהלך בדיקה זו, תתגלה הרחבה אגן הכליה (שמלווה או שאינה מלווה בהרחבת אחד מהשופכנים) – ממצא מחשיד בכל הנוגע לריפלוקס בדרכי השתן אצל עוברים. על בסיס ממצא זה, לרוב, ההחלטה תהיה, מיד לאחר הלידה, לערוך לרך.ה הנולד.ת בדיקת הדמיה ו / או להתחיל במתן טיפול אנטיביוטי.
בגיל הילדות – לרוב, זיהומים חריפים בדרכי השתן או זיהומים שבים ונשנים בתקופת גיל זו אמורים להדליק נורת אזהרה אצל ההורים ואצל הרופא המטפל, בלא קשר למקורם. במסגרת זו, תתבצענה בדיקת תרבית השתן ולאחריה – שליחה לבדיקת אולטרה סאונד (סונוגרפיה) שמטרתה איתור חלק מהמומים האפשריים הקיימים בדרכי השתן אצל הילד.ה. על אף שבדיקה מסוג זה אינה נחשבת למהימנה ביותר בכל המדובר על ריפלוקס בדרכי השתן, היא עשויה להניח את הבסיס לצורך ביצוען של בדיקות נוספות (כדוגמת בדיקת הציסטוגרף שעליה מיד נרחיב מעט). יחד עם זאת, ישנם מצבים ספציפיים המזוהים באולטרה סאונד (למשל, שופכן וכליה מורחבים) שבהם ניתן לומר כי בבדיקות המעמיקות יותר, בסבירות גבוהה, יאובחן ריפלוקס של דרכי השתן כמקור הבעיה.
בדיקת הציסטוגרפיה
הציסטוגרפיה, כיום, נחשבת לבדיקה היעילה ביותר בכל הנוגע לאבחון מצבי הריפלוקס. במהלך הבדיקה מוחדרת צינורית דקה לשלפוחית בשתן דרך השופכן. מילוי שלפוחית השתן בנוזלים המכילים חומר ניגוד ובדיקה העוקבת אחר נתיב זרימתם של הנוזלים הללו מאפשרים לענות לא רק על השאלה האם קיים ריפלוקס, אלא גם לקבוע את דרגת חומרתו – קריטריון חיוני בהחלטה על קביעת דרך הטיפול הנדרשת.
בדיקת CEVUS – בדיקה הדומה לציסטוגרפיה אך במקום שיקוף מבוצעת בעזרת אולטרה סאונד.
כיצד מטפלים בריפלוקס?
כפי שניתן להבין מכל האמור לעיל, כל גישות הטיפול בריפלוקס מטרתן היא מניעת זיהומים, נזקים וסיבוכים אשר עלולים להיווצר לכליות.
כיום, הרפואה בת ימינו פותחת בפנינו שלוש אפשרויות טיפול:
מעקב – גישה שהפכה לנפוצה בשנים האחרונות ורלוונטית, אך ורק, במקרים בריפלוקס שדרגת חומרתו נמוכה והוא אינו מלווה בזיהומים חוזרים ובצלקות בכליות. היא מתאימה, לרוב, למקרי הריפלוקס מהסוג הראשוני (המולד), שמרביתם מאופיינים בכך שהבעיה חולפת מעצמה (תוך כדי מעקב, כמובן) עד להגיע הילד לגיל 3-5.
טיפול תרופתי – טיפול אנטיביוטי שמטרתו מניעת זיהומים ודלקות בדרכי השתן. טיפול זה, לרוב, מיועד למקרים של ילדים שהריפלוקס אצלם בדרגות חומרה קלות והתגלה בגיל צעיר יחסית. אם, על אף נטילת התרופות, עדיין יתפתח זיהום, לרוב, תוחלף האנטיביוטיקה בסוג אחר, או, לחילופין, יומלץ לשקול ניתוח לתיקון השסתום הפגום.
ניתוח – עד לפני שנים לא רבות, ה"ניתוח" במקרה הזה היה הליך כירורגי שהתבצע בגישה פתוחה. בשנים האחרונות, עלה מאד קרנם של הניתוחים האנדוסקופיים – ניתוחים זעיר-פולשניים שמסוגלים להשיג בדיוק את אותן התוצאות של ההליכים הכירורגיים בגישה הפתוחה, אבל תוך כדי קיצור זמן ההחלמה, צמצום הכאב וצמצום סיכוני הזיהום הנלווים לכל פרוצדורה כירורגית (שלא לדבר על השגת תוצאות אסתטיות בהרבה).
הניתוחים החדשניים ביותר בתחום הינם הניתוחים הרובוטיים. ניתוחים אלו באים להחליף את הניתוחים הפתוחים המסורתיים.
אז כיצד בוחרים?
בחירת גישת הטיפול המתאימה מתבצעת באופן פרטני ועל בסיס הנתונים הספציפיים של הילד – חומרת המצב, גילו, תדירות הזיהומים וחומרתם, הצטלקויות בכליות, מומים מולדים נוספים, וכמובן, גם העדפת ההורים. לפני כל החלטה, חשוב יותר מכל, להתייעץ עם רופא המתמחה בתחום שמסוגל לייעץ ולהכווין על פי הנתונים הפרטניים של המקרה!
