רפלוקס הוא ליקוי אורולוגי שבגללו השתן יכול לחזור לאחור ולהגיע לכליות. אם יש זיהום בשתן, עלול להיגרם נזק לכליות. כל מה שרציתם לדעת על רפלוקס ועל דרכי הטיפול בה.
רפלוקס של שתן (Vesicoureteral reflux) נובע מפגם במנגנון החד־כיווני בין השופכן לשלפוחית. במצב תקין מאפשר המנגנון לשתן לזרום רק בכיוון אחד: מהשופכנים לשלפוחית השתן. אולם בגלל אותו הפגם יכול השתן לזרום בחזרה אל השופכן ואל הכליה.
מהו הנזק שעלול להיגרם מרפלוקס בדרכי השתן?
רפלוקס לכשעצמו אינו גורם נזק לכליות, אך לעיתים יכולים להתפתח זיהומים בדרכי השתן, צלקות בכליות וגם לחץ דם גבוה. גם התפתחות הכליות עלולה להיפגע.
חומרת הרפלוקס מדורגת משלב אחד עד שלב חמש, וככל שדרגת הרפלוקס חמורה יותר, כך הסיכונים להתפתחות סיבוכים גבוהים יותר.
האם רפלוקס בשתן הוא תופעה נפוצה?
רפלוקס מתגלה אצל 50%-40% מהילדים שלקו בזיהום בדרכי השתן. נוסף על כך, רפלוקס נמצא אצל שליש מהעוברים שמזהים אצלם הרחבת כליות בבדיקת אולטרסאונד.
רפלוקס נפוץ יותר אצל ילדים קטנים, ושכיחותו יורדת ככל שהילד מתבגר. בילדים שטרם מלאה להם שנה ושסובלים מזיהום בדרכי השתן שכיחות הרפלוקס היא 70%-50%. לעומת זאת, מגיל 4 ויותר שיעור הלוקים ברפלוקס בקרב אלה שחלו בזיהום בדרכי השתן הוא 25% בלבד.
מהי הסיבה להיווצרות רפלוקס?
השופכן, שהוא הצינור שמוביל את השתן מהכליות לשלפוחית השתן, מתחבר לשלפוחית בצורה אלכסונית, כך שהשריר של השלפוחית משמש שסתום חד־כיווני שמאפשר מעבר של השתן מהשופכן לשלפוחית ומונע חזרה של השתן.
אצל ילדים שסובלים מרפלוקס מהלך השופכן בדופן שלפוחית השתן קצר יחסית, ולכן קיימת אי־ספיקה של מנגנון השסתום החד־כיווני, מה שמאפשר חזרה של שתן משלפוחית השתן לשופכנים.
האם מדובר בתופעה תורשתית?
לרפלוקס בדרכי השתן יש מרכיב גנטי. במשפחה שבה הוכח כי קיים רפלוקס באחד הילדים, יש סיכוי של כ־30% למצוא רפלוקס בילדים אחרים.
האם רפלוקס עלול לגרום נזק לכליות?
כל עוד השתן בשלפוחית סטרילי, לא ייגרם נזק לכליה. אם השתן בשלפוחית מזוהם ומכיל חיידקים, השתן שחוזר לכליה יכול לגרום לזיהום בכליה. זיהום כלייתי יכול לגרום בסופו של דבר נזק בלתי הפיך לכליה – נזק שבא לידי ביטוי בצלקות. ככל שנוצרות יותר צלקות בכליות, כך הנזק חמור יותר.
איך מאבחנים רפלוקס?
בדרך כלל, אם מזהים אצל ילד או ילדה זיהום חריף בדרכי השתן, נהוג לערוך בדיקת אולטרסאונד כדי לנסות לאתר מומים בדרכי השתן. זו איננה בדיקה מהימנה לאבחון רפלוקס, אך היא יכולה לספק רמז להימצאות רפלוקס. במקרים שבהם קיימת הרחבה של כליה, יש שכיחות גבוהה של הימצאות רפלוקס, במיוחד אם זוהה באולטרסאונד שופכן מורחב.
מהי בדיקת ציסטוגרפיה?
ציסטוגרפיה נחשבת כיום לבדיקה הטובה ביותר לאבחון רפלוקס. בבדיקה הזאת מחדירים צינור דק לשופכן וממלאים את שלפוחית השתן בנוזל המכיל חומר ניגוד. בדיקת ציסטוגרפיה תענה על שתי שאלות חשובות: האם יש רפלוקס ומהי דרגתו.
מתי עושים מיפוי כליות?
הבדיקה הזאת אינה מאבחנת אם קיים רפלוקס, אלא היא נועדה לברר אם נוצרה צלקת בכליה. כפי שצוין, צלקת כלייתית מעידה על נזק בלתי הפיך לכליה. מיפוי כליות משמש גם למעקב אחר תפקוד כלייתי ולאבחון של צלקות חדשות בכליה.
איך מטפלים ברפלוקס?
טיפול ברפלוקס נועד למנוע זיהומים כלייתיים, נזק כלייתי וסיבוכים עקב נזק כלייתי. קיימות שלוש אפשרויות טיפול:
• מעקב בלבד.
• טיפול תרופתי למניעה של דלקות בדרכי השתן.
• ניתוח.
איך קובעים מהי השיטה המועדפת לטיפול ברפלוקס?
הטיפול מותאם לכל ילד על סמך כמה גורמים, ובהם: גיל, חומרת הרפלוקס, מספר הזיהומים, הימצאות צלקות בכליות, הימצאות מומים נוספים בדרכי השתן והעדפת ההורים.
עד היום לא הוכח מהי השיטה הטובה ביותר לטפל בילדים שסובלים מרפלוקס. לכל אחת מהגישות יש יתרונות וחסרונות שצריך להבין ולשקול כדי לקבל החלטה מושכלת.
מתי אפשר להסתפק רק במעקב?
בעבר לא היה מקובל להסתפק רק במעקב, אולם בשנים האחרונות זוכה השיטה הזאת לעדנה מסוימת. ניתן לנקוט את הגישה הזאת כאשר קיים רפלוקס בדרגה נמוכה, אין צלקות בכליות, ואין זיהומים חוזרים. ההיגיון מאחורי הגישה הזאת מתבסס על כך שרוב המקרים של רפלוקס בדרגה נמוכה יחלפו מעצמם ככל שהילד יתבגר.
מה הסיכוי שרפלוקס בשתן יחלוף מעצמו?
לרפלוקס יש נטייה לחלוף מעצמו עד גיל 3, ויש הטוענים שגם עד גיל 5. במקרים שבהם הרפלוקס בדרגה גבוהה, או כאשר הרפלוקס התגלה בגיל מאוחר יותר, הסיכוי להיעלמותו נמוך.
מתי מחליטים על טיפול קבוע באנטיביוטיקה?
טיפול אנטיביוטי נועד למנוע זיהומים חוזרים בדרכי השתן עד שהרפלוקס יחלוף. הטיפול הזה נועד אפוא לילדים שבהם הרפלוקס התגלה בגיל מוקדם יחסית ובדרגת חומרה קלה ובינונית. אם למרות האנטיביוטיקה עדיין מתפתחים זיהומים, צריך בדרך כלל להחליף את האנטיביוטיקה או לשקול ניתוח.
האם טיפול אנטיביוטי ממושך יכול לגרום נזק?
טיפול אנטיביוטי מניעתי יכול להימשך כמה שנים, ונראה שהוא בטוח ולא גורם נזקים. עם זאת, בשנים האחרונות מתגברת ההתנגדות בקרב הורים ורופאים לשימוש ממושך באנטיביוטיקה. המגמה הזאת הביאה לשינוי מסוים בגישה הטיפולית לרפלוקס.
איך עושים ניתוח לתיקון שסתום?
בעבר היה נהוג לנתח בגישה פתוחה. מדובר בניתוח שבמהלכו משנים את מיקום השופכנים כך שייפתחו אל שלפוחית השתן באופן המקשה על השתן לזרום חזרה. לניתוח יש תוצאות טובות מאוד, וב־95% מהמקרים הרפלוקס נעלם לאחר הניתוח.
שיטת הטיפול הזאת עדיין טובה מאוד, אולם בשנים האחרונות פותחו שיטות טיפול ניתוחיות זעיר פולשניות (טיפולים אנדוסקופיים) שנועדו להפחית את מספר ימי האשפוז, את הצורך בתרופות נגד כאבים לאחר הניתוח וקיצרו את תקופת ההחלמה.
בטיפול אנדוסקופי משתמשים בציסטוסקופ (מכשיר אופטי דק המוחדר לשלפוחית השתן דרך השופכה) ומזריקים פולימר לרקמה באזור שבו השופכן נכנס לשלפוחית. הזרקת החומר נועדה לדמות את מנגנון השסתום החד־כיווני ולמנוע חזרה של שתן מהשלפוחית לכליות. ניתן להזריק חומרים שונים, אולם כיום מקובל השימוש בחומר הקרוי דפלוקס. לעיתים לאחר הזרקת הדפלוקס משיגים שיפור בדרגת הרפלוקס, אך עדיין צריך להמשיך לטפל בזריקת דפלוקס נוספת.
הודות לטיפול האנדוסקופי ניתן להיפטר מהרפלוקס בשלב מוקדם, והילד לא נזקק לטיפול אנטיביוטי ממושך בציפייה לריפוי או עד אשר יהיה מבוגר דיו כדי לעבור ניתוח. טיפול אנדוסקופי מעניק תוצאות מיידיות. הטיפול האנדוסקופי מתאים ביותר לרפלוקס בדרגות שתיים עד ארבע.
מהו היתרון של הטיפול האנדוסקופי?
זמן ניתוח ואשפוז קצרים, אין צלקות, שיעור סיבוכים נמוך ואין בעיה לעשות בהמשך, אם צריך, ניתוח פתוח.
מהו החיסרון של הטיפול האנדוסקופי?
שיעורי הצלחה נמוכים יותר מאשר בניתוח הפתוח. שיעורי ההצלחה תלויים בדרגת הרפלוקס. ברפלוקס בדרגה נמוכה שיעור ההצלחה הוא 80%-70%, אך ברפלוקס בדרגה גבוהה שיעור ההצלחה נמוך יותר: 50%-40%.
עדיין אין הנחיות ברורות בנוגע לגישה האבחנתית והטיפולית בילדים עם רפלוקס. לנגד עיני המטפל עומדת מצד אחד המטרה למנוע נזק כלייתי ומצד אחר למנוע חשיפה לבדיקות הדמיה מיותרות (עקב החשיפה לקרינה) וטיפול אנטיביוטי ארוך טווח. הטיפול צריך להיות מותאם לכל מקרה על סמך התחשבות בכל הגורמים שיכולים להשפיע.
ד"ר עמוס נאמן הוא מומחה לאורולוגיה ולאורולוגיית ילדים ומשמש רופא בכיר במחלקה האורולוגית במרכז הרפואי מאיר מקבוצת כללית.
