מיאטוטומי - היצרות פתח שופכה והפעולה הניתוחית להרחבת פתח השופכה
מיאטוטומי הוא הליך כירורגי שבו מגדילים את הפתח השופכה (שנמצא בקצה הפין) ומבצעים תפירה של הקצוות. הליך זה נדרש כאשר מדובר במקרה של פתח צר מדי או שמבנה הפתח אינו תקין ומקשה על הילד להטיל את מימיו. מבנה פתח השופכה החיצוני יכול להשפיע על צורת הזרימה של השתן והליך זה אשר מבוצע על ידי אורולוג ילדים מנתח מספק את הפתרון.
מהי היצרות בפתח השופכה?
היצרות בפתח השופכה הוא מצב רפואי שבו הפתח בקצה של הפין צר יותר ממה שהוא אמור להיות והמעבר של השתן אינו תקין. היצרות בפתח השופכה יכולה להיות מצב מולד אך גם תיתכן בשלבים מאוחרים יותר בחיים. מצב שבו מתפתחת היצרות בפתח תתרחש לרוב בגילאים שבין שלוש לשבע כאשר בכעשרה אחוזים מן המקרים המאובחנים, מדובר במצב מולד. בשאר המקרים, מדובר בתופעה שמופיעה אצל כשלושים אחוז מהבנים בגילאי שש ועד עשר. הסיבות השכיחות למצב רפואי זה כוללות פציעה או נפיחות שנובעת משפשוף חוזר של הפין בשלבים בהם הילד עדיין עם חיתול, חשיפה של הפין בעקבות החלפה לא תכופה של החיתול להצטברויות של גבישי חומצת שתן ואמוניה, שימוש למשך זמן רב בצנתר (צינור בו משתמשים לניקוז השתן מהגוף כשהמטופל אינו מסוגל לעשות זאת בכוחות עצמו או לאחר ניתוחים) בעקבות מצב רפואי ואף הליכים כירורגיים שמצריכים הכנסה של מכשור רפואי אל פתח השופכה.
כיצד מאבחנים היצרות בפתח השופכה?
ברוב המקרים החשד הראשון "שמשהו לא בסדר" מתגלה "עי ההורים. לרוב מדובר בילדים שעכשיו נגמלים מהחיתול וההורים שמים לב שזרם השתן לא תקין: נוטה כלפי מעלה , מרטיב את האסלה, חזק, למרחק רב, משך השתנה ממשוך ועוד. הרופא יבצע בדיקה גופנית כאשר לעיתים רק הסתכלות על הפין יכולה להספיק על מנת לאבחן מקרה של היצרות בפתח השופכה. לעיתים ההורים או רופא הילדים יאבחנו את היצרות פתח השופכה בגיל מוקדם יותר, ולעיתים התסמינים יחמירו בגיל מאוחר יותר והפניה לאורולוג תהיה מאוחרת יחסית.
לעיתים נגרמים תסמינים משמעותיים יותר: דימום בזמן השתנה, קושי במתן שתן עד כדי עצירת שתן, דלקת של פתח השופכה (מיאטיטיס.9, כאב וצריבה במתן שתן, התפתחות שלפוחית רגיזה המבטאת בדחיפות ותכיפות רבה במתן שתן, שארית שתן משמעותיות לאחר התרוקנות הבדיקה הגופנית תאפשר לאבחן במדויק מקרה של היצרות פתח השופכה ואת הצורך בניתוח מיאטוטומי כאשר חלק מהאורולוגים המומחים אף יבקשו לראות את הילד בעת מתן שתן על מנת לבחון את המקרה לפני שיחליטו לבצע את ניתוח מיאטוטומי בילדים.
פרופ' נאמן מוסיף – כיום אני נעזר באמצעים דיגיטאליים כדי לאבחן את הבעיה וחומרתה, לכל אחד יש פלאפון, אני מבקש מההורים לצלם את הילד בזמן שמטיל שתן ולהראות לי את הסרטון בזמן הביקור במרפאה. כאשר יש התאמה בין התסמינים של הילד, מראה פתח שופכה מוצר בבדיקה גופנית וסרטון המראה זרם שתן אופייני להיצרות פתח השופכה, רק אז אני קובע שיש היצרות אמיתית המצריכה התערבות ניתוחית. באופן זה אני משפר את יכולת האבחון, מונע מילדים פעולות ניתוחיות מיותרות ומדייק באבחנה באלו שייהנו מהתערבות ניתוחית.
מה הם התסמינים של היצרות בפתח השופכה?
התסמינים של היצרות בפתח השופכה יכולים להיות קושי בכיוון זרם השתן, זרם דק או שכיוונו נוטה כלפי מעלה או לצדדים, מצב של ריסוס זרם השתן ולא זרימה יציבה לכיוון אחד, תחושת כאב בעת הטלת שתן ואף תחושה של שלפוחית מלאה על אף התרוקנות. בתסמינים לרוב ניתן להבחין רק לאחר שהילד נגמל מחיתולים ומתחיל ללכת לשירותים (ולא לעשות בסיר) ולכן ההורים הם אלה שיבחינו שקיימת בעיה. במידה וקיים חשש, מומלץ לפנות לייעוץ רפואי כיוון שמקרה של היצרות בפתח השופכה שאינו מטופל עלול להוביל להתפתחות של זיהום בדרכי השתן ולהגיע לפגיעה משמעותית בתפקודן של הכליות.
ניתוח מיאטוטומי - הערכות
לפני ניתוח מיאטוטומי, הרופא יבצע בדיקות כלליות שיוודאו שלמטופל אין בעיות רפואיות שמונעות או מקשות על ביצוע ההליך. בבוקר הניתוח, אורולוג מנתח יבוא לפגוש את המטופל וההורים על מנת לעבור שוב על ההסברים שכבר נתן בפגישות קודמות ולתת מענה לכל שאלה או חשש שעלו ואחות תגיע על מנת לקחת מדדים. ההורים יתבקשו שלא לתת לילד מזון או שתייה במשך כשש שעות לפני מועד הניתוח ולהמתין לפני חזרה לתזונה ולשתייה לאחר ביצוע ההליך. ייתכן שהילד יקבל תרופה שתגרום לתחושת יובש בפה ולישנוניות – סוג ההרדמה יינתן בהתאם למקרה הספציפי ומה שסוכם מראש מול ההורים. במידה ומדובר במטופל מבוגר שעובר את ההליך, הוא יתבקש לציין בפני הרופא את ההיסטוריה הרפואית ובמיוחד מידע שיכול לסכן אותו בזמן הניתוח כמו האם מושתל לו קוצב לב או שסתום לב מלאכותי והאם הוא סובל ממצב רפואי קיים וידוע. המטופל יתבקש גם לפרט בנוגע לתרופות הקבועות שהוא נוטל כמו אספירין, תרופות לדילול דם, תרופות טבעיות כלשהן וכדומה. מידע זה יוכל להפחית את הסיכונים של הניתוח ולוודא שההליך יתבצע בהצלחה וללא התרחשות של מצבים רפואיים לא צפויים.
הרדמה ושיכוך כאב בזמן הניתוח
ניתוח מיאטוטומי בילדים אינו מצריך אשפוז לילה בבית החולים וניתן לבצע אותו באשפוז יום (אלא אם כן קיימת בעיה רפואית ידועה מראש שמצריכה אשפוז למטרת השגחה). ישנם סוגים שונים של הרדמות בהם ניתן להשתמש בעת הניתוח ואופי ההרדמה ייקבע כאמור בהתאם לסוג ומורכבות המקרה ובתיאום עם ההורים. קיימת אפשרות להרדמה מקומית – אורולוג מומחה ימרח משחה מיוחדת שמקהה את הכאב על קצה הפין ויבצע את ההליך כשילד ער לחלוטין. אפשרות נוספת היא הרדמה מקומית שבה מבצעים זריקת הרדמה אל קצה הפין על מנת להקהות לחלוטין את התחושה באזור – גם כאן הילד יישאר בזמן ביצוע ההליך. אפשרות נוספת היא הרדמה כללית שבה ניתן חומר ההרדמה דרך הוריד והילד יישן לכל אורך הניתוח או הרדמה באמצעות זריקה לעמוד השדרה על מנת להקהות את התחושה מאזור המותניים ומטה כאשר הילד נשאר ער.
מיאטטומי - המלצות מטופלים
כיצד ההליך מבוצע?
ניתוח מיאטוטומי הוא טיפול יעיל למקרים רפואיים שמאובחנים עם היצרות בפתח השופכה. כמעט כל המטופלים שעברו הליך זה בצעירותם, אינם סובלים מתסמינים נוספים לאורך חייהם ורק במקרים נדירים, הם זקוקים לטיפול נוסף בעקבות הסתבכות של הניתוח. על מנת לבצע את ההליך, הילד מקבל את סוג ההרדמה הנבחר ולאחר מכן אורולוג מנתח מבצע חיטוי של האזור ומנקה אותו בבד סטרילי. בשלב הבא, הרופא מפעיל לחץ על הרקמות על מנת לאפשר לבצע את החתך בקלות ויוצר מעין צורת וי בקצה הפין. בסוף התהליך, הרופא תופר את הרקמות יחד כך שייווצר חריץ והרקמות יוכלו להחלים באופן ראוי ולמנוע בעיות רפואיות נוספות. המנתח יבצע בדיקה על מנת לוודא שאין אזורים צרים נוספים ובמקרים מסוימים אף יחדיר קטטר על מנת לסייע ולוודא מתן שתן תקין. זמן ההמתנה לפני השחרור הביתה תלוי בסוג ההרדמה שבוצעה וביכולת ההתאוששות של הילד. מקרים מורכבים של היצרות פתח השופכה יכולים להצריך אשפוז בבית החולים ללילה או יותר.
תהליך ההחלמה
לפני השחרור והיציאה מבית החולים, המטופל וההורים יקבלו את מסמכי שחרור האשפוז שיכולו בתוכם מידע על ההליך שבוצע והנחיות להמשך התהליך. במידה ועולה הצורך בשבועות הראשונים שלאחר ניתוח להגיע אל רופא המשפחה, יש להביא את מסמכי הסיכום על מנת שיהיה ברשותו את כל המידע הרפואי הרלוונטי לטיפול בילד. במידה ונדרש ייעוץ עם מומחה נוסף בימים הראשונים שלאחר ניתוח, יש גם כן לדאוג להביא את מסמכי סיכום האשפוז. במהלך הימים הראשונים שלאחר הניתוח, הילד יתאושש והתפרים יתמוססו כך שאין צורך להגיע אל הרופא על מנת להסירם. במידה והילד חווה כאבים או אי נוחות, ניתן לתת לו משככי כאבים אך חשוב להתייעץ עם הרופא לפני כן. יש למרוח משחה אנטיביוטית על קצה הפין פעמיים ביום למשך כשבועיים לפחות לאחר הניתוח על מנת למנוע את האפשרות של זיהום באזור הניתוח. על מנת להקל על תחושת הכאב בעשרים וארבע הראשונות לאחר הניתוח, הילד יכול לשבת באמבטיה חמימה. במידה ומדובר בתינוק, חשוב מאוד להקפיד שלא להשתמש במגבונים לחים באזור הניתוח אלא להשתמש במטלית לחה שנטבלה במים חמימים. יש למנוע מהילד לבצע פעילות גופנית מאומצת במשך כשבוע ממועד הניתוח ולהקפיד שהוא מכניס נוזלים לגוף בכמות כפולה ממה שמומלץ בדרך כלל בארבעים ושמונה הראשונות לאחר הניתוח וזאת על מנת לנקות את הגוף מרעלים. בהטלת השתן בפעם הראשונה לאחר הניתוח, הילד עלול לחוש תחושת עקצוץ ועלולות להיות טיפות דם – מדובר בתופעות תקינות שייעלמו ככל שהילד יצרוך יותר נוזלים.
תזונה לאחר ניתוח
לאחר שהילד מתעורר מהניתוח, הוא לעורר לחוש יובש בפה כתוצאה מהרדמה וניתן לו לתת לו מים, קרח כתוש ואף מעט מיץ טבעי כמו תפוחים – כל אלה יתעכלו בקלות. כאשר מדובר בתינוק, ניתן לתת לו בקבוק עם פורמולה וגם להניק. לאחר השחרור מבית החולים והחזרה הביתה, מומלץ להקפיד על תזונה של מזון רך שניתן לעכל בקלות ולנסות להימנע מצריכה של מזון עתיר בשומן וג׳אנק פוד ביום הראשון שלאחר הניתוח. במידה והילד חש בבחילה, אין סיבה להיבהל כיוון שמדובר בתגובה טבעית לתרופות שניתנו במהלך הניתוח. מומלץ שהילד ינוח וישכב כשראשו בזווית מעט גבוהה, לתת לו נוזלים צלולים עד כמה שניתן (חשוב מאוד להקפיד שהילד לא יתייבש). בימים הראשונים שלאחר הניתוח, ניתן בהדרגתיות לחזור לתזונה רגילה אך במידה והילד עדיין חש בבחילה ואף מקיא, יש לתת לו לנוח למשך כחצי שעה עד שעה ולתת לו נוזלים. במידה ותחושת הבחילה וההקאות אינן פוסקות, יש ליצור קשר עם הרופא המטפל ולקבל הנחיות בנוגע להמשך טיפול. לעיתים לוקח בין יום ליומיים עד אשר הילד יוכל לחזור לתזונה רגילה.
ניתוח מיאטוטומי – סיכונים
ניתוח מיאטוטומי נחשב להליך מאוד בטוח אך ישנם סיכונים שחשוב להיות מודעים להם. בעת הפגישה עם אורולוג מומחה, ההורים יקבלו את כל המידע בנוגע לניתוח על מנת שיוכלו להיות מוכנים ולשים לב לתופעות לוואי שמצריכות התייחסות. לאחר הניתוח, במשך מספר שבועות, הילד עלול לסבול מתחושת צריבה בעת הטלת שתן, יכול להיות דימום בכמות יחסית קטנה בחיתולים או בתחתונים, יכולה להיות תופעה של ריסוס השתן ולא זרימה תקינה עד אשר התפרים נמסים לחלוטין, יכול להתפתח זיהום באזור הניתוח, יכולים להופיע קרישי דם ואף הצטלקות בקצה הפין. במידה ומופיעים תופעות הלוואי הבאות, יש לגשת לרופא – טמפרטורת הגוף של הילד עולה מעל 38 מעלות, קיים דימום רב באזור הניתוח ומתפתחים גירוי, נפיחות או אדמומיות באזור הניתוח.
תוצאות ויעילות הניתוח
לאחר תהליך ההחלמה, יש לשים לב שהזרם של השתן כבר לא מוסט לצדדים או למעלה. במידה והילד נמנע מללכת לשירותים בגלל תחושת הכאב והאי נוחות, יש לעודד אותו לא לעצור את השתן (זה חשוב לתהליך ההחלמה) ואף לסייע לו באמצעות ישיבה באמבטיה חמימה שתעודד את הצורך במתן שתן. קיימת האפשרות שהפתח שנותר בניתוח יכול להצטלק ואז יידרש הליך ליצירת הפתח בשנית. במרבית ניתוחי מיאטוטומי, נהוג ליצור פתח גדול יותר מהנדרש וזאת כיוון שהציפייה היא שחלק מהרקמה תיסגר. בשבועיים הראשונים, הפין עלול להיראות נפוח, רחב ואף עקום אך מדובר בתופעה חולפת. בניתוח עושים שימוש בתפרים נמסים שיורדים לרוב בין שבוע לשלושה שבועות לאחר הניתוח – במידה ותפר נפל באותו יום או בימים הראשונים לאחר הניתוח, אין סיבה לדאגה אלא אם כן הדבר מלווה בתחושת כאב קיצונית ואז יש לפנות במיידי אל הרופא.
כיצד לטפל בילד לאחר הניתוח?
כאמור, חשוב להקפיד שהילד צורך כמות גבוהה של נוזלים ולתינוקות ניתן לתת תמיסה מיוחדת שמכילה מים ואלקטרוליטים (ניתן לרכוש זאת בבתי המרקחת ללא מרשם). ביום הראשון שלאחר ניתוח, יש להקפיד על אוורור אזור הניתוח וללבוש בגדים רפויים. במידה ומדובר בתינוק, יש להחליף את החיתול בתדירות גבוהה יותר מהשגרה ואם ניתן אף לאפשר לתינוק להיות ללא חיתול בכלל. כיום לאחר הניתוח, הילד יכול להתקלח אך מומלץ לפני כן לבדוק זאת עם הרופא.
קטיה אחות ילדים מוסמכת ומנהלת הסיעוד של מרפאת פרופ' עמוס נאמן אומרת:
" הטיפול החשוב ביותר לאחר הניתוח הינו ביצוע פיסוק של פתח השופכה ע"י ההורים ומריחת משחה בד"כ ביפנטאן פלוס, יש לחזור על הפעולה פעממים ביותר. אם הטיפול מתבצע באופן מייטבי על ידי ההורים אחוזי ההצלחה הינם מעל 90% . אל דאגה, גם אם ההורים חוששים וכל ההסברים שלנו לא עוזרים , עדיין אחוזי הצלחה טובים מאוד ועמדים על מעל 80%. יש להימנע משימוש במתקנים כמו סוס נדנדה או מגלשות – כל מה שיכול ליצור לחץ או שפשוף עם האזור בו בוצע הניתוח. יש להימנע מרכיבה על אופניים ולקחת חלק בפעילות גופנית מאומצת. במידה והילד חש תחושת כאב, ניתן כאמור לתת לו משככי כאבים שהומלצו על ידי הרופא . יש להקפיד להגיע לכל מפגשי הביקורת אצל הרופא עד אשר תהליך הריפוי יסתיים לחלוטין.
חידושים בתחום ניתוח מיאטוטומי
אומר פרופ' נאמן: רוב ניתוחי מיאטוטומי המתבצעים בארץ מתבצעים בהרדמה כללית. במשך עבודתי בארה"ב נחשפתי לפעולה זהה המתבצעת במרפאה באלחוש מקומי בלבד, פעולה זה נקראת office meatotomy. מזה כשלוש שנים אנחנו מבצעים פעולה זאת במרפאה באופן שגרתי עם תוצאות מצוינות ושביעות רצון יוצאת מהכלל של ההורים והילדים. היתרונות הבולטים של פעולה זאת: אין צורך בהרדמה, אין צורך בצום לפני ניתוח, זמינות הפעולה גבוהה שכן אין תלות בזמינות בחדר ניתוח , הסטרס לילד וההורה מכל מה שקשור לתהליך ההרדמה נחסך.
כמובן שצריך ילד שישתף פעולה ויסכים לביצוע ההליך.
ושוב לעולם הדיגיטאלי, הילד יכול לצפות בסרטון לבחירתו בפלאפון בזמן ביצוע הפעולה. שימוש נבון זה מסיח את דעתו של הילד מהפעולה, וכל ההליך לוקח פחות מחמש דקות בלי אף טיפת כאב.
צרו קשר
פרופ' עמוס נאמן
אורולוג פרטי מומחה ומנתח בכיר מנהל מחלקה אורולוגיה בביה"ח מאיר
אורולוג פרטי, מומחה בכירורגיה אורולוגית ומנהל מחלקת אורולוגיה בבית החולים מאיר בכפר סבא.
מאמרים נוספים
פתח שופכה צר: "כשהילד שלי משתין כמו ממטרה"
3%-10% מהילדים שעברו ברית מילה סובלים מפתח שופכה צר הגורם לכאבים ולצורך לתת שתן לעיתים תכופות. כל מה שצריך לדעת על היצרות פתח השופכה ועל
אשכים טמירים, הגישה המודרנית לטיפול בבעיה עתיקת יומין
הגדרה – אשך טמיר ניתן בכל מקרה שהאשך אינו נמצא במקומו בטבעי בשק האשכים. האשך יכול להיות בכל מקום על ציר הנדידה בין חלל הבטן
ניתוח ערמונית להגדלה שפירה של הערמונית (פרוסטטה)
בלוטת הערמונית (פרוסטטה – Prostate באנגלית) הינה בלוטה המקיפה את השופכה (הצינור ממנו יוצא השתן מהגוף) וממוקמת מתחת לשלפוחית השתן. לבלוטה זו תפקיד חשוב בפוריותו
